ALアミロイドーシス患者の会

Ｑ　自家末梢血幹細胞移植について教えて下さい。

　ALアミロードーシスの治療の基本は、原因となる腫瘍細胞をたたくことです。 通常のMDの量では、直りきれない患者さんに大量のメルファラン（抗がん剤）を投与れば、高い抗腫瘍効果が望めますが、そうすると造血機能が破壊され、そのままでは血液が造れなくなってしまいます。そのため予め、患者さんの造血幹細胞を採取し、冷凍保存しておき、大量化学療法後の翌日に体内に戻すことによって、造血機能を再生させようとするものです。体内に戻された幹細胞は生着すると、やがて赤血球や白血球などに分化し、再び造血機能が回復してきます。生着したかどうかは、顆粒球の数や血小板数の回復で確認します。しっかり幹細胞が根付くまで、１０日から二週間程の時間がかかります。その間、白血球がゼロに近い状態になるので、感染症にかかりやすくなる事や、多量の抗がん剤による臓器のダメージなど、リスクもあります。この治療には、年齢や抗がん剤との相性、臓器の状態など、様々な点で適応かどうかの判断が、重要になります。効果が高いと思われるケースには、とても有効な治療であり、ドナーからの提供を受ける移植に比べ、細胞が自分のものなので、拒絶反応（GVHD:移植片対宿主病）が起きないということがメリットです。

Ｑ　通常のMD療法だけでは、効果が薄いのでしょうか。

　移植できない場合は予後がよくないのでしょうか？ 　移植をすることが、必ずしもすべての人において良いとは言いきれず、他の治療や新しい治療薬の方が向いているケースもあります。また、移植の必要の無い方もいらっしゃいます。いくつかの選択肢がありますので、患者さんに最も適した治療を選んでやっていくということが重要になります。 　身体の状態だけでなく、患者さんの置かれている様々な状況なども考慮に入れなければなりませんので、主治医、専門医からよく説明を受け、患者さんご自身が納得した上で、積極的に治療をしてゆかれる必要があると思います。 患者さんにより、MD療法だけで良くなる患者さんもいらっしゃいます。

　フランスでは、移植の有無による予後の差はあまりないというようなデータも存在しますが、日本での臨床例で見る限り、移植の適応があれば、しない場合に比べて、朗かに良い結果が出ていると思われます。

Ｑ MD療法には回数制限があると聞きましたが、どれくらいまで使えるのでしょうか。

　メルファラン（別名アルケラン）は抗がん剤の一種で、長く使うと逆に別のガンを発生するリスクが高まるということから、使用期間や使用量の目安を設けています。この薬の上限はだいたい３年ぐらいです。

　実際にどのくらいというのは、まだ、はっきりとした証拠は無いのですが、一回に６ミリを６日間使用の場合で20回ぐらいまでが妥当だろうということになっています。実際の治療の回数や使用量は、患者さんの年齢、状態、奏功状態によって異なりますが、大体15回程度を目安としています。

Ｑ　MD療法の最大量に達しても、なお寛解しない場合にはどのような治療になるのでしょうか。

　あくまでも、回数や量は目安で、患者さんの状態によっては、それを超えて使用する事もあります。ただ、難治性を示す場合には、他の新規薬剤や他の治療法を選択する場合も有ります。例えば、ＣＴＤ療法（エンドキサン＋サリドマイド＋デキサメサゾン）療法などが検討されますが保険適応外です。

Ｑ　BMD療法について教えて下さい。

　ベルケイドをMD療法と併用するBMD療法は、海外では非常に奏功率が高いと注目されている治療ですが、現在の日本の臨床においては、まだ、治験の段階で、再発時または難治性の多発性骨髄腫においては保険適用ですが、ALアミロードーシスにおいては、現在、数カ所の限られた医療機関でのみ、治験または、高度先進医療で一部採用されており、これからの治療ということになります。ベルケイドを併用できるようになると、従来の移植治療やMD療法による血液学的寛解率をさらに10％くらいアップできるのではと期待されています。この薬がどのような人に有効か、どのくらいの量が使えるかなど、現在研究が進められています。 

Ｑ　アミロイドによって弱った心臓の働きを守る為には、どのようなことに気をつけたらよいでしょうか。

１．暴飲暴食をしないこと（塩分と水分の管理が大切です）。

　消化は胃や腸など、消化器の役目なので、一見心臓と関係ないと思われがちですが、食べ物が体内に入ると、消化をする為に血液が胃に集まってきます。血液を体中に送っている心臓も活発に動かなければなりません。ですから、一度に沢山食べたり、強い消化力を必要とするもの、刺激の強い物などを食べたりすることは、心臓にも負担がかかります。また、同時に他の臓器にも負担がかかります。体中は連携しているので、他の臓器が弱ると他の臓器にも影響がでてきます。なるべく、薄味を心がけ、一度にたくさん食べたり、飲んだりし過ぎないようにして、塩分と水分を管理しましょう。 体重を標準からプラスマイナス1.5kgの範囲に抑える事が重要です。

２．ゆっくりと呼吸をする。

　昔から立命安心という言葉があります。心臓は神（精神）をつかさどるとも言われ、心の状態とも深く関わっています。心を穏やかにすごす工夫が必要です。 その一つの方法として、呼吸を整える事も大事かと思います。自分に合った呼吸法やリラックス法をマスターしましょう。

３．状態によりますが、適度な運動も必要です。

　気持ちよく身体を延ばし、動かす事は良い事ですが、競争はやめましょう。

Ｑ　ALアミロードーシスと多発性骨髄腫とを併発する人がいます。多発性骨髄腫との関係を教えて下さい。

　ALアミロードーシスは、単クローン性（１つの種類だけを沢山造る）形質細胞の異常という意味では多発性骨髄腫（形質細胞のガン）と同じですが、ALアミロイドーシスの場合は多発性骨髄腫に比べて、ガン細胞の増殖力が弱いので、どんどん増えて悪さをすること（腫瘍的要因）は非常に少なく、余った軽鎖が血液に乗っていろいろな臓器についてしまうという蛋白質の機能が中心になる病気です。

　併発か単発であるかは、単クローン性形質細胞の腫瘍性が強く（増殖能力が高い）、およそ骨髄形質細胞が１０％以上ある場合に、「ALアミロイドーシスを伴う多発性骨髄腫」、一方、非腫瘍性で１０％以下であれば、「ALアミロイドーシス」（単独）と判断します。

Ｑ　どうしてそういうことが起こるのですか？

　形質細胞の遺伝子の獲得性に、問題が生じるからではないかと言われています。染色体の一部が他の染色体の一部と交換してしまっていたり、染色体の一部が欠落してしまったりしていることが、患者の遺伝子を研究して多く見られる事が判っています。また糖鎖の違いが、付着する臓器と関係があるのか、現在研究中です。

Ｑ　ALアミロイドーシスの治療法は、多発性骨髄腫の治療法と同じなのでしょうか？（多発性骨髄腫の新薬はアミロイドーシスにも同じように効果があるのでしょうか？）

　多発性骨髄腫とALアミロイドーシスは、非常に近い関係に有り、骨髄腫に効く治療薬の一部は、ALアミロイドーシスにも有効と考えられています。しかし、双方の治療法は、全く同じではありません。 多発性骨髄腫は形質細胞のガンであるのに対し、アミロイドーシスはいわゆる「ガン」ではありません。アミロイド単体では毒性を発揮することも、ガンのように異常増殖して、周りの正常な細胞をどんどん壊す活動性もほとんど見られません。 ただ、アミロイド蛋白のL鎖は、形質細胞から作られますから、これをたたくことによって、L鎖の増殖を抑えることができるのです。 しかし、ALアミロイドーシスは、多発性骨髄腫に比べて異常な細胞の増殖力が弱いので、必要以上に強くたたく必要は有りません。たたきすぎると、臓器の負担が増え、副作用の方が強く出てかえってよくないこともあります。 同じような治療であっても、使用の量や使うタイミング、薬剤の組み合わせや投与方法など、多発性骨髄腫の場合とは、別であると考えてください。

Ｑ　「寛解」とはどういうことを言うのでしょうか？

　寛解というのは、治癒（病気が治ったこと）とは違い、一般的には「症状が一時的に軽くなったり，消えたりした状態」のことを指します。そのまま、治癒に至る事もありえる一方、再発する可能性も含んでいる状態ともいえます。 ALアミロイドーシスにおいての寛解には、「完全寛解」と「部分的な寛解」があり、「血液学的寛解」と「臓器効果」の二つをもって判断しますが、まずは、血液学的に完全寛解になることをめざします。

　「血液学的寛解」というのは、血液の中の異常蛋白が減ったかどうか確認して判断します。その後、アミロイドによって弱っていた臓器がどのくらい良くなったかという臓器効果を調べます。例えば、腎臓にたくさん付いていた人はアルブミンの値が良くなったり、心臓のポンプの力が強くなるなど、臓器が元気になってくるのです。

Ｑ　病気の発症や再発の可能性などに年齢は、関係してくるのでしょうか？

　発症については、多発性骨髄腫の場合は、比較的年齢が高い（６０歳くらいから多くなる）のに比べ、アミロイドーシスは、比較的若い人にも多くみられ、３０代から８０代まで、発症年齢は様々です。

　まずは寛解に入ることが重要です。約６０％の方が寛解に入るといわれております。臓器症状の改善は約４０％の患者さんに見られると思います。治癒は見込みにくいですので、再発の心配をするぐらいなら1日1日を大切に生きる事が重要かと思います。再発に関しても年配者だから再発しやすいとか、若い人だから再発しにくいとかいうのはないと思います。 

Ｑ　ＤＭＳＯについて教えて下さい。

　ＤＭＳＯ（ジメチルスルフォキシド）は有機溶剤で、アミロイドを溶かす事が出来ると言われていますが、独特の臭い（ニンニク臭）で飲みにくく、臨床効果も高くないため、現在ではあまり使用されていません。 以前は、一度ついたアミロイド繊維は溶けないと言われていましたが、標準的な治療を根気よく続けていけば、次第に溶ける事が判ってきました。 副作用の報告も有りますし、特に内服での使用は、あまりお勧めできません。

Ｑ　ベルケイドの治療をしていますが、臀部の痛みに悩まされています。ベルケイドの副作用で腰や足に痛みが出ることはあるのでしょうか？

　ベルケイド［保険適応外：現在高度先進医療で自主研究中］の副作用として起こる神経障害は、一般的に手足末端の痺れが多いのですが、腰部や臀部などに痛みが出る事もあります。その他にも腸が動きにくくなって腸閉塞や下痢を起したり、膀胱の収縮が悪くなって尿閉になる等、様々な副作用がでる事がありますので、注意が必要です。

　また、薬の副作用とは別に、アミロイドの神経付着によっても神経障害が起きることがありますし、多発性骨髄腫を併発して痛みが出ている可能性もありますので、副作用かどうかの見極めが必要です。

　もし、ベルケイドによる神経障害であれば、３ヶ月くらいの休薬で３人に２人は改善していくと言われていますので、副作用を疑う場合は主治医と相談し一時中断するか、別の治療に変えて経過をみるのが良いと思います。ベルケイドは高い効果が期待出来る薬ですが、症状を我慢して無理して続けていくと、中には後遺症として障害が残ってしまう場合もありますので、主治医によくご相談されることをお勧めします。また、治療の途中で思わぬ神経障害が現れた場合は、少なくとも全身の骨の検査と骨髄検査で確認しておかれるとよいかもしれません。